Hémostase : un programme de recherche inédit au CHU de Rennes

Chef de clinique en anesthésie-réanimation cardiothoracique, le Dr Alexandre Mansour est également spécialiste de l’hémostase¹. Il s’intéresse notamment aux saignements survenant lors de chirurgies cardiaques avec assistances circulatoires, en particulier l’ECMO². Appliquée à des patients présentant déjà un fort risque hémorragique, cette technique lourde et invasive vient encore accroître les saignements. Afin d’améliorer l’hémocompatibilité et conformément aux directives internationales, les patients se voient administrer un anticoagulant à dose thérapeutique : l’héparine. En cas – rare – de contre-indication à l’héparine, les équipes médicales recourent à l’argatroban, un anticoagulant aux propriétés voisines mais au fonctionnement différent. Interrogeant les recommandations en vigueur, le Dr Alexandre Mansour et l'équipe (Pr Nicolas Nesseler – Pr Erwan Flécher) se sont demandés si, dans certains cas, l’administration d’héparine à plus faible dose ou d’argatroban pouvait permettre de réduire l'incidence des complications hémorragiques et des évènements thrombotiques³ observés lors d’une ECMO. Traduite avec l’appui de la direction de la recherche et de l’innovation (DRI) en un programme hospitalier de recherche clinique (PHRC) baptisé IMPACT-VA⁴, cette hypothèse a récemment obtenu le soutien de la direction générale de l’offre de soins (DGOS) qui finance à hauteur de 1 629 280 € ce projet de recherche sur cinq ans prévoyant l’inclusion de 600 patients sous ECMO répartis sur 30 centres français.

LA "HEART TEAM" À LA POINTE DE L’ECMO

Au CHU de Rennes, l’équipe de CTCV réalise près d’une centaine d’ECMO chaque année, forme à cette procédure et s’investit dans la recherche clinique et fondamentale entourant cette technique à hauts risques. En effet, la décision de mettre en place une ECMO repose sur un vaste faisceau d’arguments et ne s’envisage qu’à la lumière de chances de récupération raisonnables. Support indispensable au coeur et au poumon en cas d’insuffisance circulatoire et à des fins de récupération (après une myocardite ou dans l’attente d’une greffe par exemple), l’ECMO veino-artérielle (VA) assure une assistance circulatoire mécanique qui rend nécessaire et obligatoire l’administration d’un anticoagulant. Or la dérivation du sang vers des circuits artificiels combinée à la maladie et à la prise de certains traitements draine des complications hémorragiques et thrombotiques fréquentes et aux conséquences potentiellement graves. “ C’est la raison pour laquelle, de la gestion des effets de l’héparine au développement de l’apprentissage par simulation, l’équipe met tout en oeuvre pour développer cette activité et renforcer notre position de centre expert en la matière ”, confie le Dr Mansour.

600 PATIENTS, 36 MOIS D’INCLUSION ET 30 CENTRES PARTICIPANTS

En évaluant la supériorité de stratégies alternatives d’anticoagulation (héparine à faible posologie ou argatroban) sur celle actuellement généralisée (héparine à forte posologie), l’objectif du PHRC IMPACT-VA est “ d’améliorer la survie de patients au pronostic réservé ”, explique le Dr Alexandre Mansour. L’hypothèse soulevée par le CHU de Rennes fait l’objet d’interrogations partagées avec d’autres établissements français, à commencer par le CHU de Nancy, co-coordinateur du programme. “ Cette étude impose un encadrement drastique et implique non seulement de nombreux patients mais également de très nombreuses expertises : chirurgie, anesthésie-réanimation, hémostase… ”, précise-t-il. “ Nous aurons parfois à procéder à des inclusions d’urgence ou à recueillir le consentement des familles lorsqu’un patient ne sera pas en capacité de l’exprimer. ” Un programme d’ampleur aux multiples facettes qui a nécessité près d’une année d’écriture et bénéficie de la participation de patients experts. “ Ils sont une ressource précieuse qu’il est important de consulter au titre d’enjeux tels que la relation aux familles ou encore la qualité de vie du patient ”, insiste le médecin. 

L’étude devrait rendre ses premiers résultats en 2028, avec un retentissement potentiellement
international dans le cas où la supériorité d’autres options thérapeutiques sur l’héparine à forte
posologie était démontrée.

1. Ensemble des mécanismes concourant à l'arrêt d'un saignement (contraction des vaisseaux sanguins, coagulation sanguine, activation plaquettaire).
2. L’ECMO (pour extracorporeal membrane oxygenation) est une technique d’assistance respiratoire et/ou circulatoire s’appuyant sur le principe de circulation extracorporelle (CEC).
3. Une thrombose correspond à la formation d'un caillot sanguin (thrombus) au sein de la circulation ou des dispositifs de CEC.
4. IMProving AntiCoagulation Therapy during VA-ECMO support (IMPACT-VA).