Je souhaite être recontacté(e) pour prendre un RDV Votre identité Titre (obligatoire) Mme M. Nom (obligatoire) Prénom (obligatoire) Si le patient est mineur ou sous tutelle, merci de préciser le nom du représentant légal Date de naissance (jj/mm/aaaa) (obligatoire) Courriel (obligatoire) Répéter le courriel (obligatoire) Téléphone fixe et/ou portable (obligatoire) Adresse (obligatoire) Code postal (obligatoire) Ville (obligatoire) Votre demande de RDV Service à contacter : (obligatoire)Chirurgie orthopédique, réparatrice et traumatologiqueChirurgie pédiatriquePneumologiePsychiatrieUrologieConsultation à contacter : (obligatoire)Consultations allergologie Etes-vous déjà venu(e) en consultation ou hospitalisation au CHU de Rennes ? (obligatoire) Oui Non Etes-vous déjà venu(e) dans ce service ? (obligatoire) Oui Non Si oui, merci de préciser le nom du médecin que vous avez rencontré. Sinon, indiquez le nom du médecin éventuellement souhaité. S'agit-il d'un RDV de suivi obligatoire suite à une intervention chirurgicale ? (obligatoire) Oui Non Etes-vous adressé(e) par un praticien extérieur au CHU ? (obligatoire) Oui Non Si oui, merci de préciser le nom et les coordonnées (adresse et téléphone du praticien). Message (motif de votre demande de rendez-vous) (obligatoire) Vous venez pour la 1ère fois au CHU de Rennes, merci de joindre si possible un courrier ou une ordonnance de votre médecin (PDF, JPEG - taille max. 2Mo) Validation Acceptez-vous d'être recontacté(e) par mail et/ou par téléphone ? Oui Non Acceptez-vous de recevoir des informations grand public de la part du CHU sur votre adresse e-mail ? Oui Non Envoyer Conformément à la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique et aux libertés modifiées dite « Loi Informatique et Libertés » et au Règlement (UE) 2016/679 du Parlement européen et du Conseil du 27 avril 2016 relatif à la protection des personnes physiques à l'égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données dit « RGPD », le patient et toute personne concernée peut accéder aux données le concernant, les rectifier ou s’y opposer le cas échéant, en demander l’effacement, ou exercer son droit à la limitation du traitement en contactant le Délégué à la Protection des Données (DPO) du CHU de Rennes, 2 rue Henri Le Guilloux 35033 Rennes Cedex 9 ou dpo@chu-rennes.fr ». La CNIL peut être saisie en cas de réponse insuffisante ou de réclamation.
